SCHEDA   PER   RACCOLTA   DISPONIBILITA'   ALERT

   Cognome:   Nome:   Data di nascita:   Codice Fiscale:   

   Indirizzo:   Comune di residenza:   Provincia di residenza (sigla: questo campo accetta solo 2 lettere):

   Cellulare:   Email:

       Sei attualmente in quiescenza?

   Appartieni al mondo della sanità?   Se "altro", specifica:

   Qual è la tua professione?   Se vuoi, qui puoi meglio specificare:

   Vuoi dare il tuo aiuto come Assistente?    Se vuoi, qui puoi meglio specificare:

   Appartieni a qualche Associazione?    Se Lions specifica il tuo Distretto:

   Hai rapporti con altre Associazioni?    Se vuoi, qui puoi meglio specificare:

   Ulteriori Associazioni con le quali sei in contatto:    Se vuoi, qui puoi meglio specificare:

   Qui puoi inserire delle note:

   Sei dotato di autovettura?

   Sei disponibile a prestare il tuo servizio:

   nell'ambito del tuo Comune di residenza?   nell'ambito della tua Provincia di residenza?

   nell'ambito della tua Regione di residenza?   fuori della tua Regione di residenza?

    Inserisci nella tabella sottostante la tua disponibilità giornaliera e oraria (ATTENZIONE: se disponibile, è INDISPENSABILE che tu inserisca

    il "Sì" nel giorno: sarà infatti questo il criterio di estrazione per il servizio):

  GIORNO: FASCIA ORARIA:   GIORNO: FASCIA ORARIA:  
  Lunedì mattina           Lunedì pomeriggio           
 

Martedì mattina    

   

Martedì pomeriggio    

   
 

Mercoledì mattina 

   

Mercoledì pomeriggio  

    
 

Giovedì mattina    

   

Giovedì pomeriggio     

    
 

Venerdì mattina    

   

Venerdì pomeriggio    

   
 

Sabato mattina     

   

Sabato pomeriggio     

   
 

Domenica mattina

   

Domenica pomeriggio

   


   Eventuali realtà Lions già operanti nel vostro Distretto nel servizio medico assistenziale
   ed eventuale presenza di strutture fisse o mobili disponibili per le vaccinazioni:
   

   Campo di testo libero per ulteriori note:
   

     Autorizzi il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/03 e successive modifiche ed integrazioni attualmente in vigore, ai fini di

     un utilizzo interno legato alla organizzazione del progetto "Alert Disponibilità" e autorizzi anche la trasmissione alle Aziende Sanitarie

     territoriali di competenza e alla Protezione Civile?   

                             Modulo elettronico programmato da Giorgio Brigato (giorgio.brigato@gmail.com, 338.546.3944) nel Marzo 2021